pg电子模拟器 com:【后见之民—看事故调查】案例 002——四川巴中市恩阳区“122”死亡 5 人较大事故

  2025 年 1 月 22 日 10 时 34 分许，驾驶人蒋某驾驶川 S 重型自卸货车从巴中公路沥青拌合站出发去往筑路工地，11时28分许行驶至G244 线km)时，碰撞前方同向行驶的一辆小客车后，继续向前行驶 620米，期间碰撞多车，最后碰撞交叉路口前等候交通信号灯的一辆无牌轻便二轮摩托车、一辆小型面包车，后面包车起火。事故造成小型面包车内4人死亡，无牌二轮摩托车上1 人死亡，18人受伤，38辆车受损的交通事故。

  肇事车装载货物情况巴中市恩阳区住建局作为业主，建设义阳山路南段城市道路。广西三建中标后，与成都州建签订分包合同，成都州建与熙玥建设签订分包合同，熙玥建设与巴中公路签订混凝土供货合同，熙玥建设自行组织社会车辆运输，肇事车辆川 S 被召来参加运输。

  【看法】从整个工程看，层层转包，中间商赚了差价，而到了末端——运输车辆，只有依靠多拉快跑才能赚点辛苦钱，在此也埋下了隐患。再一个是面包车着火的原因没有介绍，原因不明。还有是按照鉴定速度 61 -65 公里/小时计算，运动 620 米用时 35.4 秒。

  事故现场位于G244 线m 处，该道路呈南北走向，南往恩阳区方向、北往巴州区方向，道路由中央绿化隔离带隔离机动车双向6车道，两侧设置有非机动车道，机动车道与非机动车道由绿化带隔离，该路段货车限速 40 公里/小时。

  【看法】首次碰撞后，肇事车继续前行 620 米后，又继续撞击，发生更大损害后果。是不是真的存在下坡路段没有介绍，但在鉴定肇事车车速时有“事发路段所在长下坡的坡长5.1公里，最大坡度 -5.95%，平均坡度 -3.48%”，这也就解释了为什么继续前行 620 米。

  蒋某驾车严重超载，违反《道交法》第48条第一款关于“装载须符合核定载质量”的规定；所驾车辆部分技术状况不符合安全技术标准，违反《道交法》第21条规定；擅自改变已登记的结构、构造，违反《道交法》第16条第一项规定；临危处置不当，违反《道交法》第22条第一款之规定，应承担本次道路交通事故的全部责任，其余驾驶人及其他当事人不承担事故责任。

  1.运输企业安全生产主体责任落实不到位。天佑物流对名下运输车辆管理流于形式，未开展实质性安全风险隐患排查治理，未对肇事车辆按期进行二级维护、保养，对司机安全教育培训不到位，对车辆非法改装、驾驶员超载运输行为未采取比较有效管理措施。

  2.货运源头装载管理不到位。巴中公路未建立健全全员安全生产责任制，车辆虽过磅计重但超载后仍自由出入场站，未落实货运源头装载管控企业主体责任。

  3.地方党委政府和有关部门管理不到位。巴中市、达州市道路交互与通行安全工作举一反三不够，相关行业部门未形成有效监管。

  2025 年 1 月 23 日（22 日发生意外事故）巴中市人民政府成立以市委常委、常务副市长李本勇任组长，市应急管理局、市公安局、市交通运输局、市住房城乡建设局、市经济和信息化局、市市场监督管理局、市国资委、市纪委监委、市总工会、达州市应急管理局、巴中市恩阳区有关负责参加的巴中市恩阳区“1·22”较大道路交互与通行事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请市检察院派员参与，市纪委监委同步开展追责问责审查调查。

  经调查认定：巴中市恩阳区“1·22”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

  以下按照深度调查的 14 类项目扼要提示为提纲，按照人、车、路和其它的顺序，整理调查报告中指出的各项问题，并发表看法。

  超载川S71311重型自卸货车，核定总质量：31000kg，核定载质量：16035kg。实际装载 53880kg，超载22吨多。

  车辆安全机件不合格①第一轴右制动器无工作效能、第三轴右、第四轴左制动效能降低；②第二轴左右两侧、后轴左侧钢板弹簧片数均增加1 片；③货箱栏板存在加高改装；④[与事故发生无直接因果关系]未设置尾部标志板、后下部安全防护装置、侧面车身反光标识，部分反光标识陈旧性损坏。

  【看法】发生 3 人以上事故中，肇事车辆往往大都“疾病缠身”，看似偶然的事故，但肇事车必然存在多种不合格。消除不合格，也是事故预防的一个途径。

  川S重型自卸货车由赖某于2015年4月购买，车辆挂靠在达州市天佑物流有限责任公司（以下简称天佑物流）。2017年4月，赖某以18万元价格出售给万某，2024年3月16日，蒋某（肇事驾驶人）支付万某4万购买了该车，车辆单位不变。每年缴纳挂靠费4000 元。

  存在问题为：①蒋购车后，仅在天佑物流办理了内部变更手续，未对车辆和驾驶人实行有效管理，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 ②安全生产教育培训流于形式。岗前安全教育考试为公司提前提供好答案交由驾驶员作答。在岗安全教育培训仅由驾驶员自己在“车三好”APP 上进行在线学习，线上学习人员长期较少，安全生产教育培训形同虚设。 ③安全风险隐患排查治理不到位。未对肇事车辆按期进行二级维护、保养。《公司安全管理长效机制》规定每月至少组织一次上路或定点检查，但实际从未对肇事车辆进行过检查。

  处理意见天佑物流实际控制人、法定代表人、安全科科长共3人，涉嫌犯罪，被立案调查。动态监控平台负责人1人，由本单位按照企业内部规定进行处理。

  【看法】诸多、多年的货运车事故的调查报告中，以上三个问题的描述差不多都是千篇一律。不同的身份、地域，只要是事故调查，找出的问题几乎都是这些。试问：是制度制定的不合理难以执行？还是车辆经营单位不约而同地集体不予执行，为什么不予执行？值得思考。

  装货地--巴中公路公司制定的《物资管理部热拌站运输管理制度》，明确货物装载人员严格按照车辆核定载重装载，不得超量装载，且由调度员或现场管理人员进行现场监督，但真实的操作时不管车辆是否超载，均按照驾驶员的要求做装载。未采取比较有效措施防止超载车辆出场。

  处理意见：法定代表人、总工程师、物资部经理、物资部副经理、唐某5人政务撤职。 物资管理部员工1人，沥青拌合站操作员，建议由本单位按照企业内部规定进行处理。

  组织运输车辆单位--熙玥建设未建立安全生产管理制度，未配备安全管理人员，使用非法改装车辆进行运输。对长期超限超载运输不管理、不制止。处理意见：法定代表人涉嫌犯罪。

  聚堆机械违规为肇事车辆川S71311重型自卸货车加装高栏板。处理意见：由当地交通运输部门处理。

  2、2024年3月18日，龙兴检测外检员未发现该车后轴左侧钢板弹簧增加 1 片，且拍照时仅拍摄钢板弹簧局部，所采集照片显示为10片，通过检验。另，检测时发现有货箱栏板加高情况，蒋某支付1000 元，龙兴检测引车员郑某开上车到马路对面李某的电焊摊点将加装部分拆除，过检后又予以安装。

  处理意见：龙兴检测郑某，龙兴检测法定代表人、电焊摊点李某3人，共同组织拆卸高栏板规避检验，建议移交司法机关处理。

  【看法】电焊工看似有点冤，但从互相配合默契程度上看，电焊摊位的生存方式是帮助违规车辆蒙混过关的。

  ①事故路段临近交叉路口在 K1284 + 300 处设置有版面内容为“四川友好医院国家三级综合医院”的悬臂式蓝底矩形标志，该标志含有与道路交互与通行无关的信息，不符合国家标准 GB5768.1 - 2009《道路交互与通行标志和标线 条的相关要求。

  ②事故路段临近交叉口未设置车道行驶方向标志，不符合国家标准GB51038 - 2015《城市道路交互与通行标志和标线 条和行业标准 JTGD82 - 2009《公路交通标志和标线 条的相关要求。

  ③事故路段临近交叉口 K1284 + 320 处悬臂上设置的禁止直行禁令标志和辅助文字“货车”，与上游 K1284 + 300 处悬臂上设置的文字内容为“禁止大小客车、货运车、拖拉机、半挂车、三轮车直行，请经外环线、恩阳大道(曾家坝)、马鞍铺行驶 7:00 - 21:00”的白底矩形标牌，在禁止直行的车辆类型和时间范围方面存在矛盾，不合乎行业标准 JTGD82 - 2009《公路交通标志和标线 条的相关要求。

  ④事故位置上游路基路段(有非机动车道)过渡到泸溪河大桥(没有非机动车道)的渐变段路段未设置有任何交通标志，与该道路 2014 年交通安全设施施工图设计文件中设置“非机动车混合注意慢行”行车安全提醒标志的记载不相一致。

  ①事故发生路段从右往左第1车道和第2车道之间的分界线m 长的黄色单实线，其颜色为黄色，不合乎行业标准 JTGD82 -2009《公路交通标志和标线 条关于同向车道分界线颜色的有关要求(应为白色)。

  ②事故发生路段在右转车道黄色单实线起点断面及其上下游的行车道内未设置有标明各车道行驶方向的导向箭头，不合乎行业标准 JTGD82 -2009《公路交通标志和标线《城市道路交互与通行标志和标线 条的相关要求。

  ③事故路段临近交叉口设置的三组导向箭头距离路口停止线m，不合乎行业标准 JTGD82 - 2009《公路交通标志和标线《城市道路交互与通行标志和标线 条关于交叉路口进口道导向箭头设置位置的相关要求。

  ④事故临近的交叉口施划的停止线颜色为蓝色，人行横道线包含白色、黄色、粉色、蓝色等颜色，均不符合国家标准 GB5768.3 - 2009《道路交互与通行标志和标线 部分：道路交互与通行标线 条关于停止线和人行横道线颜色的有关要求(均应为白色)。

  【看法】未确定事故发生与道路交互与通行标志、标线存在因果关系。如果说车辆驾驶人、车辆经营者的文化素质低（事实上也是），好多的规章制度难以落实，那么，在道路的附属设施建设中，设计由专业技术人员进行，施工时也有专业的技术人员指导和监督，安装好后，日复一日的车辆通行也不知道是怎么“遵守”的？结果每次发生意外事故以后，也是这样那样一堆的毛病。试问：设了那么多的交通标志、标线有咋样的作用？有效性到底有多少？

  1、行业管理部门——巴中市巴州区交通运输局，对道路货物运输超限超载整治不彻底。履行货运源头管理不到位。

  处理意见：局党组成员1人，给予政务警告处分。单位向上级作出深刻书面检查。

  2、行业管理部门——巴中市公安局恩阳分局(承担恩阳区道安办日常工作)。开展“三超一疲劳”查处力度不够，针对事发路段车流量大、货物运输车辆多、事故多发的现状，未采取比较有效管控措施。

  处理意见：局长，给予政务警告处分。交管大队大队长，给予党内警告处分。单位向上级作出深刻书面检查。

  事故发生时间为 2025 年 1 月 22 日 11 时 28 分，11 时 29 分，巴中市110 指挥中心接群众电话报警。相关单位及时响应、履职到位。

  1.巴州区交通运输局上级单位——巴中市交通运输局。对基层开展货物运输车辆超限超载整治督促指导力度不够，监督指导巴州区货运源头管理不到位。处理意见：市交通运输综合行政执法支队支队长，给予党内严重警告处分（影响期一年半）。市交通运输综合行政执法支队城区二大队大队长，给予政务记过处分。单位向上级作出深刻书面检查。

  2.恩阳分局上级单位——巴中市公安局(（承担市道安办日常工作）。未有效督促指导各县（区）公安部门预防事故和管控道路交互与通行秩序，对机动车检验审核把关不严。处理意见：交管支队机动车安全检测监督大队大队长，给予党内警告处分。安全检测监督大队民警，给予党内严重警告处分（影响期一年半）。单位向上级作出深刻书面检查。

  3.天佑物流所在地行业管理部门——达州高新技术产业园区建设和交通运输局。对辖区运输企业长期存在安全教育培训不到位的情况，只检查不跟踪督促整改。辖区道路运输企业因改拼装、超限超载接连出现较大事故，未举一反三采取比较有效措施防范事故的发生。处理意见：单位向上级作出深刻书面检查。

  4.达州高新交通运输局上级单位——达州市交通运输局。作为达州市道路交互与通行运输主管部门，对高新区建设和交通运输局业务指导、督促不力，辖区道路运输企业非法改拼装、超限超载多次引发事故，督促隐患整改不力。处理意见：单位向上级作出深刻书面检查。

  5.天佑物流所在地政府——达州高新技术产业园区党工委和管委会。安全生产底线意识树立不牢，汲取大竹县“9·7”较大道路交互与通行事故教训不够，道路交互与通行安全管理工作缺位，对车辆改拼装隐患排查治理督促指导不力，辖区企业接连出现较大道路运输事故，举一反三防范整改措施不到位。处理意见：单位向上级作出深刻书面检查。

  6.货物装载源头地政府——巴州区党委政府。对道路交通安全风险隐患清排清剿清零攻坚行动组织领导不力，未有效统筹有关部门和单位依法履行道路运输超限超载监管职责，对辖区内货运源头单位底数不清，监管不到位。处理意见：单位向上级作出深刻书面检查。

  7.事发地政府——恩阳区党委政府。组织并且开展道路交互与通行安全风险隐患清排清剿清零攻坚行动不力，对货物运输车辆超限超载等交通违背法律规定的行为查处力度不够，对辖区市政设施建设工程违法转包行为失管失察。对辖区市政基础设施管理不到位。处理意见：单位向上级作出深刻书面检查。

  8.巴中公路上级单位——建工集团未按“三管三必须”原则认真落实安全生产责任，对下属公司公路公司落实货运源头装载管控企业主体责任情况督促检查不力，对存在的问题失管失察。处理意见：董事长，给予党内警告处分。副总经理 1 人，给予党内严重警告处分(（影响期一年半）。 单位向上级作出深刻书面检查。

  9.建工集团上级单位——国资运营集团。未有效督促建工集团和他的下属控股企业公路公司落实安全生产主体责任，对建工集团开展安全生产工作安排部署、督促检查不力。处理意见：副总经理、安全生产部经理 2 人，给予党内警告处分。 单位向上级作出深刻书面检查。

  成都州建涉嫌存在的违法转包行为，熙玥公司涉嫌存在违法承接行为，建议移交巴中市恩阳区人民政府依法处理。

  一个超载，给众多家庭带来了严重伤害，同时也“害了”相关的个人和单位。从依法管理的角度来看，事故主要由超载和车辆状况不合格导致。然而，进一步思考，拉运混凝土的车辆有 40 多辆，均是超载。其他的车均正常运行，唯独这辆车发生了事故。事故真正的原因还是在驾驶人个人身上：

  一、事发当天，早晨6点就去混凝土搅拌站排队等候装车，直到上午10点24分才装好出发，等候的4个半小时期间，应是一步一步往前挪动，焦急地等待装车，没有休息的时间。事故中有没有疲劳的原因？

  二、肇事车经鉴定“浑身是病”，尤其是制动系统的“病”最重，完全是驾驶人（也是车主）的问题导致的。

  再讨论挂靠的问题。挂靠单位如何管理？在学校，不准老师打孩子，但有些熊孩子就是不听话、就是管不住。挂靠单位有什么强力手段管住这辆车呢？跑了近 10 年的重型四轴自卸货车（俗称前4后8），以 4万元价格出售，购买人需要花大价钱做维修保养才行，挂靠单位能支付修理费用吗？事发前 2 天中，肇事车一共跑了四趟，基本上挣不了钱，驾驶人也不舍得花大价钱修车，挂靠单位能否强制让他花钱修理吗？在事故调查中，挂靠单位的问题在全国各地几乎也是千篇一律，既然是共性问题，能不能探寻一个解决的办法？！（完）

  【声明：来源为事发地应急管理部门的官网公开的事故调查报告，由后见之民进行删减、重新整理，另[看法]为小编个人浅见】